(Proszę włączyć obsługę cookie)

Главная часть

Внесение касается детей до 18 года жизни

Здесь следует вписать имя ребёнка

Имя ребёнка *

Здесь следует вписать фамилию ребёнка

Фамилия ребёнка *

Если это возможно, присоединить актуальный снимок ребёнка

Снимок

Место рождения ребёнка

Место рождения *

Датa рождения ребёнка. Например: 03/27/2002

Датa рождения *
Пол *
Образование

В какой степени ребёнок владеет польской речью

Знание польского языка *

Эсли ребёнок знает кроме польского другие языки, просим указать какие и в какой стерени

Знание иного языка
Место проживания *
Другое место проживания

Адрес Улица *

Например: 30/45

Номер дома и квартиры *

Почтовый код *

Название местности (города, деревни, посёлка)

Местность *

Адрес Улица *

Например: 30/45

Номер дома и квартиры *

Почтовый код *

Название местности (города, деревни, посёлка)

Местность *

Происхождение ребёнка *

История польских корней ребёнка (происхождения) Краткий рассказ.

История польских корней ребёнка

Эта рубрика касается исключительно ребёнка пребывающего вне семьи (родного дома). Укажи причины изза которых ребёнок не живёт в родной семье.

История ребёнка

Нынешнее состояние семьи ребёнка братья и сёстры
родители
родственники

Беря во внимание что Expatria берёт на себя расходы связаные исключительбно с лечением ребёнка, напиши может ли семья взять на себя часть зтих расходов.

Материальное (финансовое) положение семьи аьеуияюоёыйэ эмстбркчлнпвщгджхцфш *

Правовой (юридический) опекун ребёнка

Напиши кто является юридическим (формальным) опекуном ребёнка

Имя и фамилия *
Улица *

Например: 30/45

Номер дома и квартиры *

Почтовый код *

Название местности (города, деревни, посёлка)

Местность *

Телефон
E-mail

Медицинская часть

Просим, чтобы обращающийся за помощью к Обществу Expatria
переслал почтой на адрес Общества все необходимые медицинские
документы (или их копии).Адрес Общества:
Stowarzyszenie Expatria
ul. Bagno 2/184

tel. +48.22.3761161
fax +48.22.8681102

Напиши чем болеет ребёнок

Диагноз *

Опиши историю болезни

История болезни *

Опиши мнение врача, который лечит ребёнка, и по возможности
все медицинские консультации специалистов

Мнение ведущего врача *

Напиши каким образом Expatria может помочь ребёнку, например покупка медицинского
оборудования, финансирование операции, лечения, реабилитации, и.т.п.

Медицинские потребности *

Лицо знающее состояние здоровья ребёнка. Внимание! Просим указать
нам лицо принацлежащее к медицинскому персоналу. Имя и фамилия *
Телефон
E-mail
Улица
Номер дома и квартиры

Почтовый код Местность

Замечания
Выражаю согласие на лечение ребёнка организованное
и финансированное Обществом Expatria. *
Юридический опекун выражает согласие на преобразовывание
личных данных своих и ребёнка в базе данных Общества, целью
реализирования деятельности соответстбующей уставу общества. *

Sylwester Ołdak

Polacy na Wschodzie

Pomoc chorym dzieciom

Главная часть

Медицинская часть