Sylwester Ołdak

Andrzej Perczyński - Stowarzyszenie ExpatriaAndrzej Perczynski: Stowarzyszenie Expatria
Poczta Archiwum Galerie Szukaj Komentarze Czekają na leczenie Nasi filantropi
LINKI
ZGŁOŚ SIĘ PO POMOC
ОБРАТИСЬ ЭА ПОМОЩЬЮ

Kwestionariusz
Анкета
SONDAŻ
Czy lubisz nieść pomoc dzieciom?
tak, bardzo
czasami
umiarkowanie
raczej rzadko
nie lubie
Strona główna › Kwestionariusz_pl

Część ogólna

Zgłoszenie dotyczy dzieci poniżej 18 roku życia
Tu proszę wpisać imię dziecka
*
Tu proszę wpisać nazwisko dziecka
*
Jeśli możliwe proszę dołączyć zdjęcie

Miejsce urodzenia dziecka
*
Data urodzenia, np.: 03/27/2002
*
*

W jakim stopniu dziecko rozumie język polski
*
Jeśli dziecko zna inne języki poza polskim, proszę wpisać jaki język zna i w jakim stopniu

*

Adres zamieszkania *
Np.: 30/45
*
*
Nazwa miejscowości (miasta, wsi, osady)
*
Adres kontaktowy *
Np.: 30/45
*
*
Nazwa miejscowości (miasta, wsi, osady)
*
*
Napisz w jaki sposób rodzina dziecka znalazła się na danym terenie

To pole dotyczy wyłącznie dziecka znajdującego się poza domem rodzinnym. Podaj przyczyny dla których dziecko znajduje się poza domem.

Obecny status rodziny dziecka


Biorąc pod uwagę, że Expatria świadczy pomoc stricte medyczną napisz w jaki sposób rodzina może wesprzeć materialnie koszty leczenia.
*
Opiekun prawny dziecka
Napisz kto jest prawno-formalnym opiekunem dziecka
*
*
Np.: 30/45
*
*
Nazwa miejscowości (miasta, wsi, osady)
*


Część medyczna

Prosimy, aby występujący do Stowarzyszenia Expatria z prośbą o pomoc, przesłał droga pocztową, na adres naszej siedziby, wszelkie niezbędne dokumenty (lub ich kopie).
Nasz adres: Stowarzyszenie Expatria, ul. ul. Bagno 2/184, 00-112 Warszawa,
tel. +48.22.3761161, fax +48.22.8681102
Napisz na co dziecko choruje.
*
Opisz historię choroby.
*
Napisz w skrócie opinię lekarza prowadzącego dziecko.
*
Napisz w jaki sposób Expatria może pomóc dziecku, np.: kupno sprzętu medycznego, sfinansowanie operacji, leczenia, rehabilitacji, itp.
*
Osoba znająca stan zdrowia dziecka. Uwaga! Proszę podać dane osoby należącej do personelu medycznego. *





Niniejszym wyrażam zgodę na podjęcie leczenia dziecka
przez Stowarzyszenie Expatria
*
Opiekun prawny wyraża zgodę na prztwarzanie danych osobowych swoich i dziecka w bazie danych Stowarzyszenia w celu realizacji działań statutowych. *

Galerie



Głównym celem statutowym Expatrii jest pomoc dzieciom ze wschodu. Na naszą pomoc mogą liczyć osoby indywidualne jak i dzieci z domów dziecka. Dlatego jeśli drogi jest Ci los polskich, chorych dzieci z kresów, pamiętaj o przekazaniu 1% podatku na stowarzyszenie pomocy dzieciom - Expatria. Dzięki waszym darowiznom możliwe są: rehabilitacja dzieci, zakup sprzętu medycznego, pomoc chorym dzieciom i leczenie dzieci z krajów byłego ZSSR. Nie bądź obojętny!

Prawa autorskie © Stowarzyszenie Expatria. Wszystkie prawa zastrzeżone. Andrzej Perczyński.
O nas | Kontakt
generowanie strony: 1,44